הבנת התשלום והמימון של פינוי אמבולנס בישראל

בעת התמודדות עם מצב חירום רפואי או מצב המחייב פינוי באמבולנס, הבנת האחריות הכספית הכרוכה בכך עשויה להיות מכרעת. בישראל, הכללים והתקנות בנוגע לתשלום ומימון אמבולנס עברו שינויים משמעותיים בשנים האחרונות. מאמר זה נועד לספק מדריך מקיף לעלויות ומימון פינוי אמבולנס בישראל, תוך התייחסות לשינויים בהוראות הגבייה עבור בעלי פוליסות של קופות החולים, למצבים הרפואיים השונים המצדיקים הסעת אמבולנס ולזכויות למימון מלא או חלקי של הוצאות פינוי באמבולנס. בנוסף, נדון בעלות שירותי האמבולנס, בתיעוד הנדרש ובחשיבות של פנייה לקופות החולים ולקבלת ייעוץ משפטי במקרים מסוימים.

שינויים בהוראות הגבייה עבור בעלי פוליסות של קופות החולים

לפני ספטמבר 2017, הוראות הגבייה עבור בעלי פוליסות של קופות החולים בישראל היו שונות ממה שהן כיום. לאחר השינויים, התשלום למגן דוד אדום (מד"א) מתבצע כעת על ידי קופות החולים, בכפוף לחבותן לשאת בעלות הטיפול. שינוי זה השפיע באופן משמעותי על בעלי הפוליסות ועל קופות החולים כאחד.

תפקידה של מד"א, שירותי הרפואה דחופה הלאומיים של ישראל, וחברות אמבולנס פרטיות התפתח גם הוא עקב שינויים אלה. כיום, שובר התשלום נשלח ישירות לקופת החולים שאליה משתייך המבוטח, על מנת לבדוק את זכאותו לתשלום אמבולנס. לאחר בחינת המקרה, קופת החולים מודיעה למבוטח על תגובתה בנוגע לעלות פינוי האמבולנס. אם קופת החולים נושאת בתשלום חלקי בלבד, המבוטח יקבל הודעת חוב ויצטרך להסדיר את יתרת התשלום בעצמו.

תסריטים המחייבים פינוי אמבולנס

קיימים מצבים רפואיים שונים בחיים שבהם יש לקרוא לאמבולנס לצורך טיפול ו/או פינוי לבית חולים. הם יכולים לנוע בין מצבי חירום רפואיים למקרים פחות דחופים שעדיין מחייבים הסעה באמבולנס. הנה כמה תרחישים נפוצים:

• מצבי חירום רפואיים: במקרים של פציעה או מחלה קשה, ייתכן שיהיה צורך לקרוא לאמבולנס לצורך טיפול מיידי והסעה לבית החולים.
• העברות בין בתי חולים: לעיתים, ייתכן שיהיה צורך להעביר מטופלים מבית חולים אחד לאחר, בין אם על פי בקשת המטופל ובין אם בהתבסס על החלטת הצוות הרפואי.
• העברות למתקני שיקום או סיעוד מורכבים: כאשר מצבו של מטופל מחייב טיפול מיוחד במתקן שיקום או סיעודי, ייתכן שיהיה צורך בהסעה באמבולנס.
• הסעה לחולי דיאליזה ואונקולוגיה: מטופלים שעוברים דיאליזה או טיפולים בסרטן עשויים להזדקק להסעה באמבולנס כדי לקבל את הטיפולים שלהם בבית חולים.
• פינוי נפטרים: במקרים בהם מבוטח נפטר בביתו, ניתן לקרוא לאמבולנס לצורך פינוי.
• מקרים פסיכיאטריים: ייתכן שיהיה צורך בהסעה באמבולנס עבור אנשים שצריכים להתפנות על רקע פסיכיאטרי.

זכאות למימון מלא או חלקי

בהתאם לנסיבות, מבוטח עשוי להיות זכאי למימון מלא או חלקי של הוצאות פינוי האמבולנס שלו. הקריטריונים הבאים קובעים את רמת המימון שאדם עשוי לקבל:

קריטריונים למימון מלא של הוצאות פינוי:

• מבוטח שפונתה באמבולנס ואושפז זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי, כאשר התשלום מבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
• מבוטח שהועבר מחדר מיון בבית חולים אחד להמשך טיפול בבית חולים אחר זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי, כאשר התשלום מבוצע על ידי קופת החולים המבטחת. – למבוטח שעובר מבית חולים אחד לבית חולים אחר זכאות למימון מלא של הוצאות הפינוי, כאשר התשלום מוטל על בית החולים המפנה, למעט במקרה של העברת המבוטח למוסד סיעודי.
• מבוטח שהועבר מבית חולים למסגרת שיקום מורכבת או סיעודית זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי וההובלה באמבולנס, כאשר התשלום מבוצע על ידי קופת החולים המבטחת.
• נפגע בתאונת דרכים שפונו מזירת התאונה באמבולנס ואושפזו בבית חולים כללי, נפגע בתאונת דרכים שפונו בניידת טיפול נמרץ ללא אשפוז, נפגע שהועבר מחדר מיון לבית חולים אחר, ונפגע שהועבר מבית חולים אחד לבית חולים אחר – זכאים למימון מלא, כאשר התשלום של אמבולנס תאונות דרכים מבוצע על ידי קופת החולים המבטחת. במקרה של פינוי הנפגע באמבולנס רגיל (פרטי), יש להצטייד באישור מהמשטרה ולהגיש תביעה לחברת הביטוח על מנת שזו תכסה את העלות. בנוסף, מומלץ לקבל ייעוץ משפטי והכוונה מעורך דין תאונות דרכים.
• פינוי חייל באמבולנס מזכה את החייל במימון מלא מצד הצבא.
• פינוי של מבוטח שנפטר לביתו מכוסה במלואו.
• יולדת שפונתה לבית חולים באמבולנס ויולדת תוך 72 שעות זכאית למימון מלא של הוצאות הפינוי, כאשר התשלום מבוצע על ידי המוסד לביטוח לאומי. במידה והלידה מתרחשת לאחר 72 שעות, קופת החולים תשלם השתתפות עצמית. נפגע תאונת עבודה שפונה באמבולנס להמשך טיפול או אשפוז זכאי למימון מלא, ומעסיקו מחויב לסדר את עלויות הטיפול והפינוי מול קופת החולים. בכל מקרה של פגיעה בעבודה מומלץ לפנות בהקדם לעורך דין תאונות עבודה.

נפגע פעולות איבה הזקוק לפינוי באמבולנס זכאי למימון מלא של עלות הפינוי.

אדם המאושפז במוסד סיעודי ומומן על ידי משרד הבריאות (אשפוז בקוד) זכאי למימון מלא של הוצאות הפינוי באמבולנס, כאשר התשלום מתבצע על ידי המוסד הסיעודי בהתאם להסדר שיש לו מול משרד הבריאות.

חולה אפילפסיה זכאי לכיסוי מלא של הפינוי, בהתאם לנסיבות.

מבוטח שפונו על רקע פסיכיאטרי זכאי למימון מלא או חלקי, כאשר התשלום מתבצע על ידי קופת החולים, בית החולים הפסיכיאטרי או הפסיכיאטר המחוזי, בהתאם לנסיבות.

קריטריונים למימון חלקי או העדר מימון:

מבוטח שפונו בטיפול נמרץ או אמבולנס טיפול נמרץ (אט"ן) ולא אושפז זכאי למימון חלקי בסך 50% מעלות הפינוי, כאשר התשלום החלקי מתבצע על ידי קופת החולים המבטחת.

חולי אונקולוגיה וחולי דיאליזה שמוצדק להסיעם באמבולנס לצורך קבלת טיפול בבית חולים זכאים למימון של 50% מקופת החולים.

מבוטח שפונו באמבולנס רגיל (לא נט"ן או אט"ן) אך לא אושפז – עליו לשאת בעלות האמבולנס.

תפקיד קופות החולים, בתי החולים ומוסדות נוספים בתשלום משתנה בהתאם לנסיבות הספציפיות של כל מקרה.

עלות שירותי אמבולנס תעריפי פינוי והסעה באמבולנס של מד"א מתפרסמים באתר מד"א. במידה ואתם גרים במרחק רב מבית החולים, חשוב לבדוק את זכאותכם לתעריף ייעודי.

גורמים המשפיעים על עלות שירותי האמבולנס כוללים את סוג האמבולנס בו נעשה שימוש (רגיל או לטיפול נמרץ), המרחק שעבר, והאם המטופל מאושפז או לא.

תיעוד והליכים לתשלום

על מנת לסדר תשלום דרך קופת חולים, מבוטחים שפונו באמבולנס עם או בלי אשפוז צריכים להציג את המסמכים הבאים:

• דו"ח פינוי וחשבון מקופת החולים שלהם
• חשבונית מס בגין הפינוי
• סיכום הביקור
• דו"ח חדר מיון, במידת הצורך
• דו"ח מד"א
• אישור מנהל המרפאה

חשוב לספק מסמכים אלה תוך 60 יום ממועד הפינוי, אחרת המבוטח ישא בתשלום המלא בעצמו. לאחר מכן הוא יוכל לפנות לקופת החולים על מנת לקבל החזר מלא או חלקי.

הטבות נוספות וייעוץ משפטי

קופות החולים מסוימות מציעות הטבות מעבר לזכויות הבסיסיות שמגיעות למבוטחים. הטבות נוספות אלה עשויות להיות במסגרת ביטוח משלים. בכל מקרה של הזמנת אמבולנס ללא פינוי או עם פינוי, חשוב ליצור קשר עם קופת החולים על מנת לברר את נושא הזכאות.

במקרים של תאונות דרכים או תאונות עבודה, חשוב להיעזר בייעוץ משפטי מעורך דין תאונות דרכים או עורך דין תאונות עבודה. הם יכולים לספק הנחיות לגבי הצעדים המתאימים שיש לנקוט ולעזור לוודא שכל התיעוד הנדרש נאסף על מנת לסדר את עלות הפינוי.

סיכום להיות יזום ולהיות מעודכן לגבי עלויות פינוי באמבולנס ומימון בישראל הוא חיוני. על ידי הבנת השינויים בהוראות הגבייה עבור בעלי פוליסות של קופות החולים, התרחישים השונים המצדיקים הסעת אמבולנס והזכויות למימון מלא או חלקי, אנשים יכולים לנווט טוב יותר באחריות הפיננסית הכרוכה בפינוי באמבולנס. בנוסף, ידיעת עלות שירותי האמבולנס, התיעוד הנדרש וחשיבות יצירת קשר עם קופות החולים ופנייה לייעוץ משפטי יכולים לסייע בהקלת הנטל הפוטנציאלי ולהבטיח שייעשו הסדרי תשלום נאותים.